伤寒论第44-49条精读：表里先后与汗法禁例——外证未解，不可下也

原文

【44】太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆，欲解外者，宜桂枝汤。

【45】太阳病，先发汗不解，而复下之，脉浮者不愈。浮为在外，而反下之，故令不愈。今脉浮，故在外，当须解外则愈，宜桂枝汤。

【46】太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。

【47】太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈。

【48】二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆；如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫 [f ]郁在表，当解之熏之。若发汗不彻，不足言，阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出不彻故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻？以脉涩故知也。

【49】脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈。

白话导读

太阳病篇写到这里，讨论的重点从"辨什么证"转向"按什么次序治"。第 44 条先立一条总规矩：外证（表证）未解，不可攻下。表里同病而里证不急时，当先解其表，这是贯穿全书的"先表后里"原则。条文只说"宜桂枝汤"而不说"主之"，措辞留有余地，示人解外之法不必拘于一端。

第 45、46 条处理"治过之后病还在"的局面。发汗了表证不除，医者又误用攻下，只要脉仍浮，就说明病邪仍在肌表，还得解外——但经过一番折腾，正气已经受挫，解表不宜再峻。第 46 条更有意思：表实证拖到八九日，发汗之后出现心烦、闭目不欲睁，重者鼻衄，衄后病反而解了。仲景解释为"阳气重"——表邪郁闭既久，阳气充实，借衄血这条出路把邪气放出去。第 47 条补一笔：根本未经服药，自己鼻衄而愈的也有。

第 48、49 条则是两个警示。第 48 条讲汗出不彻的复杂变局：表邪未尽而阳明已现，形成"二阳并病"，此时不可下，又不可大汗，进退之间最见功夫。第 49 条讲误下伤里之后，纵有表邪也发不得汗了——身重、心悸、尺中脉微，皆是里虚之征，须待津液自和、正气来复，病才可能自愈。

辨证要点

诸家解读综述

刘渡舟 指出第 45 条论述太阳病汗、下之后不解仍可再汗的道理：先汗不解，可能缘于表里同病、汗不得法或病重药轻，察其脉浮便知邪仍在表。他还把此条与阳明病对举——太阳病有一汗不解可以再汗之法，阳明病有下后余热复聚可以再下之法，"临证以辨证为准，有是证则用是法"。 （据公开讲座资料整理）

郝万山 讲第 44 条时提示，"外证"一词含义浑含，不能死板地对应几个症状，需从内外互为消长的动态中去理解。论第 45 条，他强调汗下之后正气已挫，此时解表宜选平和之剂，不可再用辛温燥烈的峻汗法；并认为仲景在本条反复叮嘱，正是为了纠正只凭习惯用药、不重视辨证的陋习。 （据公开讲座资料整理）

陈亦人 论第 44 条，指出表里同病先表后里是一定的治疗大法，用桂枝汤只曰"宜"不曰"主之"，是举一方为代表，还当随证化裁，并称柯琴对桂枝汤运用范围的阐发最有启发。论第 46 条，他将条文分作三节解读，认为末句"麻黄汤主之"属倒装文法，当接在"此当发其汗"之后，而非衄解之后再用。论第 49 条，他强调"尺中脉微"是脉证合参的关键——前条脉涩为表郁营卫滞涩故须更汗，本条脉微为里虚故禁汗；而"不可发汗，当自汗出乃解"须活看，重点在禁汗而非消极等待，可扶助里气促其早复。 （据公开讲座资料整理）

李克绍 对第 47 条的概括颇为实用：自衄而愈者不必再用药；若衄而不愈、脉证仍实，则仍须考虑治疗。第 46 条他同样以倒装文法释"麻黄汤主之"，与陈亦人观点相合。 （据公开讲座资料整理）

胡希恕 在讲座中把 46、47 两条连起来讲，认为表邪郁闭既久，衄血反可使体表之气一时松通，给邪以出路，并借古人"瞑眩"之说解释药后发烦目瞑的短暂反应；对第 48 条的"并病"，他以表证未罢而里证又起作解；对第 49 条则反复强调误下里虚之后不可再汗，须待正气自复。 （据公开讲座资料整理）

关于"衄乃解"

初学者读 46、47 两条常觉意外：鼻出血怎么能算好事？把 46（药后衄解）、47（不服药自衄而愈）、49（里虚禁汗）三条合看便知，仲景关注的是邪气有没有出路。表邪郁闭、阳气重者，衄血与出汗是同类机转；而里虚津亏者，汗与衄皆是夺血夺液，故一概禁绝。出路二字，正是这几条的眼目。

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