
原文
【56】伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者,必衄,宜桂枝汤。
【57】伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。
【58】凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈。
【59】大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液故也。勿治之,得小便利,必自愈。
【60】下之后,复发汗,必振寒、脉微细。所以然者,以内外俱虚故也。
【61】下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。
白话导读
这一组条文可以看作一部"误治善后指南"。第 56 条先示范一次教科书式的表里之辨:不大便六七日,又头痛有热,看似里实证,可用承气汤;但还要再问一句小便——小便清长,说明里无热结,病仍在表,当从汗解。问小便辨表里,是仲景留下的极简鉴别法。
第 57 条讲复发:表证已解,半天左右又烦、脉浮数,是余邪复聚或复感外邪,仍当再汗——但已用过汗法,腠理已开,故宜桂枝汤而不是峻剂。真正的高潮在第 58 条:"凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液,阴阳自和者,必自愈。" 汗吐下用之不当,总要伤及津血,只要人体阴阳尚能自我调和,就可以不治而愈。第 59 条随即举例:大下之后再发汗,津液耗伤而小便不利,仲景说"勿治之"——此时越利小便津越伤,待津液恢复,小便自通。
第 60、61 条则是误治伤阳的走向:一身振寒、脉微细,是内外俱虚;昼日烦躁不得眠、夜而安静,不呕不渴无表证,脉沉微,仲景以干姜附子汤主之。同样的误治,有人津伤,有人阳衰,差别就在体质与伤损侧重。
误治后走向对照
| 误治情形 | 主要表现 | 病机判断 | 仲景所示 |
|---|---|---|---|
| 汗吐下后无明显失和(58) | 无新起变证 | 阴阳自和 | 必自愈 |
| 大下后复发汗(59) | 小便不利 | 亡津液 | 勿治之,得小便利必自愈 |
| 下后复发汗(60) | 振寒、脉微细 | 内外俱虚,阳虚为主 | (与下条同为伤阳变证) |
| 下后复发汗(61) | 昼烦躁夜安静,脉沉微 | 阳虚阴盛 | 以干姜附子汤主之 |
诸家解读综述
刘渡舟 论第 57 条,认为是汗后余邪复聚的证治,可与第 46 条合参:大邪已去而余邪未尽,或复感风寒,只要表证再现仍当再汗;然已用麻黄汤峻汗在前,腠理已开,故宜桂枝汤祛邪而不伤正。论第 59 条,他特别提醒不要见小便不利就对证利尿——若属津伤化源不足,愈利则津愈伤;当以饮食水谷调养,滋其源而开其流。论第 60 条,他指出振寒是表阳不足、脉微细是里阳虚衰,与前条伤阴者前后呼应,见误治可致伤阴伤阳种种不同。论第 61 条,他强调烦躁多属阳热,此处却层层排除——不呕知非少阳,不渴知非阳明,无表证知非太阳——断为阴盛阳衰之烦躁。 (据公开讲座资料整理)
胡希恕 对第 58 条的解释最见功力:汗吐下本都是攻实祛病的大法,用不得当则亡血亡津液,其中汗法伤液最厉害;"阴阳自和"指表里没有其他病象,此时不必乱治,人体也不是一下子就能被糟蹋坏的。他讲第 59 条时把话挑明:津液亏乏导致的小便不利,越利越逆,千万不可盯着一个症状就开药。 (据公开讲座资料整理)
郝万山 将 58、59 两条合论,指出误治后能否痊愈取决于机体自我康复调节能力的强弱;阴阳失调是一切疾病的基本病机,使阴阳协和既是治疗总原则,也是痊愈的基础,临证要充分考虑并发挥人体这种自我调节功能。 (据公开讲座资料整理)
陈亦人 论第 58 条,辨析"亡血"并非吐衄失血,实指血液损伤,与亡津液相近;他既同意邪轻正伤不甚者勿药静养,又引柯琴"必先调其阴阳之所自"之说,主张可酌进养血生津之剂助其恢复,不必坐视。论第 60 条,他比较诸注,认为本证当属阴阳两虚而以阳虚为主。论第 61 条,他提出一个更深的问题:同样误治,为何有人伤阴有人伤阳?根子在体质差异——素体阴虚者偏伤阴,素体阳虚者偏伤阳,故须据当时脉证分析病机,不可机械套定。 (据公开讲座资料整理)
李克绍 在第 57 条下保存了注家关于复烦成因的两种意见——余邪未尽半日复聚,或不排除复感外邪——两说并存,皆不违背"表证再现仍当解表"的大方向。 (据公开讲座资料整理)
"勿治之"的深意
初学者最容易把"勿治之"读成消极放弃。其实仲景前面说的是"勿利其小便",而不是不闻不问——津液已伤,利水是火上浇油,调养待复才是正途。这一条与第 58 条合看,能读出经方医学最朴素的一条信念:医生的任务是给身体自愈留出通路,而不是处处代劳。
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