伤寒论第62-67条精读：汗后变证与水气诸证——发汗后，身疼痛，脉沉迟

原文

【62】发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

【63】发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。

【64】发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。

【65】发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

【66】发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。

【67】伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。

白话导读

连读这六条，会看到一个规律：发汗既是治病的手段，用过了头又成了致病的缘由。仲景把汗后的种种变证排成一列，几乎每种都配上了一个方名——这不是教人按图索骥，而是示范"知犯何逆，随证治之"。

第 62 条，汗后身疼痛：若表未解当脉浮，今脉沉迟，可知不是表证，而是发汗太过、营血耗伤，经脉失养而痛。第 63 条，汗出而喘：与桂枝汤证的汗出不同，此喘是邪热壅肺，故仲景特别叮嘱"不可更行桂枝汤"；"无大热"三字不可拘泥字面，热郁于里者外热反可不着痕迹。第 64 条，发汗过多而叉手自冒心、心下悸、欲得按——心阳受损，病人不自觉地以手护胸，喜按属虚。

第 65 条进了一层：发汗引发下焦水气蠢动，脐下悸动，是"欲作奔豚"的前兆。第 66 条，汗后腹胀满，这是脾受损伤、运化失职的虚中夹实之胀。第 67 条最重：吐下之后心下逆满、气上冲胸、起则头眩，是水饮上逆；若再误汗，扰动经脉，则"身为振振摇"。从心到肺到脾胃到水饮，汗后变证的全景在此铺开。

六条变证一览

诸家解读综述

刘渡舟 论第 62 条，指出汗后身疼凭脉定夺：脉浮为表不解，脉沉迟为营气不足，此身疼非表证，乃发汗太过损伤营气、不能营养四肢百骸所致；并由此推断仲景之方多是"博采"前人所得，非一人首创。论第 63 条，他强调汗出而喘是肺热明证，治疗重点在清肺热而不在发汗解表，"无大热"三字不可被字面所惑。论第 65 条，他细述奔豚证状：自觉气从少腹上冲，如小猪之奔，所过之处胀满、胸闷、憋闷窒息，气还则诸证消失，时发时止；脐下悸正是发作的前驱。论第 66 条，他提出此腹胀非虚非实，虚实夹杂，用消补兼施之法，并指出纯用消法则脾气愈虚、纯用甘补则中满益甚，配伍与用量必须有权衡。 （据公开讲座资料整理）

陈亦人 论第 64 条，依"喜按属虚、拒按属实"的一般规律断叉手自冒心为虚证，并谓诸家心气虚、心血虚、心液虚、心阳虚诸说实际精神一致，无须强分。论第 65 条，他着重比较苓桂枣甘汤、苓桂术甘汤、茯苓甘草汤三方：同为四味，一味之差而主治迥别，充分体现配伍的严谨。论第 66 条，他系统梳理腹满的虚实之辨——实满硬痛拒按、虚满温按则舒，本证虚中夹实，故消补兼施，并引尤在泾"不可徒补，不可迳攻"之说为定论。 （据公开讲座资料整理）

郝万山 讲第 63 条，将历代对"无大热"的解释归纳为数说——或谓表无大热而里热炽盛，或谓非阳明经证之大热，或谓体温不甚高而肺热独盛，诸说可并存互参。讲第 66 条，他结合临床观察指出此类腹胀常上午轻、傍晚重，胀甚时却不喜温按，正是虚中夹实之征；他早年以补气药为主的尝试反致胀满加重，调整消补比例后才获效，足见方中药物分量的比例正是疗效所在。讲第 67 条，他将"起则头眩"析为两因：清阳不升与水饮上蒙清窍；又提示误汗则阳气更虚、水邪浸渍经脉，故身为振振摇。 （据公开讲座资料整理）

胡希恕 论第 62 条，把脉沉迟与第 50 条尺中迟相联系，认为迟主血少津伤，里虚兼表者不可再循常法发汗。论第 63 条，他形容此证之汗出黏稠、气味重，是里热蒸迫之汗，与桂枝汤证之汗自不相同。论第 64、65 条，他指出汗多则血不足以养心，且上下体液骤然失调、气机上冲，故悸而喜按；下有停水者误汗，则激动水气上冲，脐下悸即其预兆。 （据公开讲座资料整理）

李克绍 对第 66 条的说明简明扼要：发汗阳气外泄，脾气转虚而运化失职，故腹胀满；方中参、草补脾，厚朴降气，生姜辛散，半夏蠲饮，合为补中行滞之剂，适用于脾不运而气滞者。 （据公开讲座资料整理）

从"叉手自冒心"到"振振欲擗地"

六条变证轻重有序：64 条心悸喜按尚轻，65 条水气欲动而未动，67 条水饮已上冲胸中、起则头眩，若误治再进，便是后文真武汤证的"振振欲擗地"。读伤寒要读出条文之间的坡度——同一类病机，仲景总是摆出由轻到重的一串刻度，让人学会在动态中把握病势。

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