Administrator
发布于 2025-10-13 / 2 阅读
0
0

伤寒论第104-109条精读:丸药误下与蓄血诸证

配图

原文

【104】伤寒,十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之以不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。

【105】伤寒十三日,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若自下利者,脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。

【106】太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。

【107】伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

【108】伤寒,腹满谵语,寸口脉浮而紧,此肝乘脾也,名曰纵,刺期门。

【109】伤寒发热,啬啬恶寒,大渴欲饮水,其腹必满,自汗出,小便利,其病欲解,此肝乘肺也,名曰横,刺期门。

白话导读

104、105两条连用"丸药下之,非其治也"。伤寒十余日不解,邪已离表:104条胸胁满而呕兼日晡潮热,少阳阳明同病;医者却以丸药泻下,肠道虽通,燥热不除,反添下利。仲景的处理分两步:先以小柴胡汤解外,再以柴胡加芒硝汤兼顾阳明。105条过经谵语,明知里有热当以汤剂下之,误用丸药后又见下利,虚实一时难辨——仲景教人凭脉断案:脉调和如常者为内实,虚寒自利则脉当微弱,脉在则实证明矣。

106条转向蓄血:太阳病不解,热结下焦,其人如狂,少腹急结。瘀血初结,有"血自下,下者愈"的自愈机转;不能自下者,亦须先解其外,待表解后方可攻之。107条是误下后的复杂局面:胸满烦惊、谵语、一身尽重不可转侧,邪气弥漫,心胆不宁,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

108、109两条以刺期门主治"肝乘脾""肝乘肺",文义古奥,历代注家聚讼纷纭,读时不妨存疑。

误治诸条一览

条文 误治情形 关键见症 仲景示法(据条文)
104 丸药误下 潮热、反下利 先解外,后以柴胡加芒硝汤主之
105 丸药误下 谵语、下利,虚实难辨 凭脉辨实,调胃承气汤主之
106 邪热入里结于血分 如狂、少腹急结 先解表后攻里,桃核承气汤
107 误下 胸满烦惊、一身尽重 柴胡加龙骨牡蛎汤主之

诸家解读综述

刘渡舟 对104、105两条有一个共同的观察背景:后汉医家习用丸药泻下伤寒,其性辛热,大便虽通而燥热不除,反致下利,往往给后续辨治添出枝节。105条他以"脉调和"与"脉当微厥"对勘:若虚寒自利,脉当甚微;今脉如常,则阳明里实信而有征。因已经误下,胃气有伤,不宜峻剂,故主以调胃承气汤调和胃气。(据公开讲座资料整理)

陈亦人 把105条的关键落在"脉调和"的训释上:所谓调和,即脉象如常,并非某种特定的实脉之象;本条下利似虚而实实,全凭脉证合参方能定案,这对疑似难明的证候尤有指导意义。(据公开讲座资料整理)

胡希恕 就106条作了一个重要的澄清:"热结膀胱"只是就部位而言,指下焦瘀血易于停聚之处,并非膀胱本脏有病;血性就下,盆腔之中血脉丛集,瘀血多结于此。他又认为,瘀血与脑系关系密切,瘀恶之气最易上冲清窍,故其人如狂,甚者发狂。(据公开讲座资料整理)

刘渡舟 又把106条归入太阳蓄血证,并与蓄水证对举:一在气分而小便不利,一在血分而神志如狂、小便自利,小便利与不利、神志清与不清,正是两证的鉴别要点。本证为瘀血初结、热重瘀轻之候,故条文有"血自下,下者愈"之机转。(据公开讲座资料整理)

郝万山 提示,"血自下"历来有三解:或谓尿血,热随血出;或谓大便下血,瘀血从大便而出;或谓非自下,而是宜下之血,须用攻下。三说并存,可备参考。(据公开讲座资料整理)

刘渡舟 论107条,病机是少阳枢机不利、表里三焦之气俱不和:烦惊以惊为主,是胆气被伤、心神不宁之象;小便不利、谵语、一身尽重,则是三焦不利与阳明胃气不和波及所致。治以柴胡剂和解少阳为主,随证佐以镇惊、通阳、泻热之品。(据公开讲座资料整理)

陈亦人 就107条补充徐灵胎的经验之谈——此方能下肝胆之惊痰——并认为本证邪气弥漫、虚实互见,治疗以和解少阳枢机为主,参以通阳泻实、坠痰镇惊。(据公开讲座资料整理)

胡希恕 对108、109两条持保留态度:腹满谵语是阳明里证,寸口脉浮而紧是太阳表脉,合而观之只能理解为太阳阳明并病;"肝乘脾""肝乘肺"云云,前后文义不属,《医宗金鉴》早疑其有遗误,各家也难说通。就109条本身,他指出自汗出则表自解、小便利则水有去路,故断为"其病欲解"。(据公开讲座资料整理)

刘渡舟 则从五行生克的角度读这两条:肝乘脾是木克土之"纵",肝乘肺是木反侮金之"横",病机皆在肝气亢盛,故刺期门以泻肝经有余之气,脾、肺之困自解。(据公开讲座资料整理)

陈亦人 认为两条的主要精神在与太阳、阳明证的鉴别:腹满谵语近似阳明而不兼烦躁潮热,脉浮而紧近似太阳而无头项强痛等表证,实为肝邪作祟;既非表又非里,汗下皆不可施,故从肝论治。(据公开讲座资料整理)

相关阅读上一篇 · 下一篇 · 《伤寒论》入门导读

免责声明:本站内容为中医经典学习资料整理,仅供学习与交流使用,不构成任何诊断或治疗建议,亦不涉及任何药品的推荐与销售。如有身体不适,请及时前往正规医疗机构就诊。


评论