
原文
【123】太阳病,过经十余日,心下温温欲吐,而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦。先此时自极吐下者,与调胃承气汤。若不尔者,不可与。但欲呕,胸中痛,微溏者,此非柴胡汤证,以呕故知极吐下也。调胃承气汤。
【124】太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。
【125】太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。
【126】伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。
【127】太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。
【128】问曰:病有结胸,有藏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。
白话导读
这一组条文处在太阳病篇的后段,主题由表证转入误治变证与里实之辨。第123条像一段"断案"文字:病人过经十余日,心下温温欲吐、胸中痛、大便反溏、腹微满、郁郁微烦,诸证散在,既不纯粹是表,也不像典型的阳明或少阳。仲景的处理办法是问病史——若此前确曾用过峻烈的吐下,则诸证可由吐下伤胃、邪热内陷一以贯之,条文因云"与调胃承气汤";若无这段治疗史,就不可轻与,并特意点破"此非柴胡汤证",防止见呕即想到少阳。
第124至126条集中讨论蓄血证:邪热随经入腑,与血结于下焦。辨证的两只眼睛,一是小便自利——病在血分而不关气化,故与蓄水划清界限;二是神志症状,轻则如狂,重则发狂。125条补出发黄一症,把瘀血发黄从湿热发黄中分辨出来;126条证势较缓,改汤为丸,可见蓄血之治有峻缓之分。
第127条掉转笔头论蓄水:饮水过多而胃中停水,可见心下悸;膀胱气化不及而小便少,则少腹里急。第128条以问答形式提出结胸的初起框架——按之痛、寸脉浮、关脉沉,为下文结胸诸条立一门径。合观全组,疑似难明之际,正是问诊、尿量、神志这些"笨功夫"起作用的地方。
辨证要点
| 鉴别点 | 蓄血证(124-126) | 蓄水证(127) | 湿热发黄 |
|---|---|---|---|
| 小便 | 自利 | 不利,或小便少 | 不利 |
| 神志 | 如狂、发狂 | 无 | 心烦而无狂 |
| 腹证 | 少腹硬满 | 少腹里急,或心下悸 | —— |
| 身黄 | 可有,色晦黯 | 无 | 色鲜明如橘子 |
| 文献治法 | 仲景以抵当汤、抵当丸主之 | 仲景示利水化气之法 | 归入湿热发黄一门 |
诸家解读综述
李克绍 对第123条讲得最透:腹微满、郁郁微烦像阳明,可胸中痛、大便反溏又绝非阳明所应有,于是只能借问诊破案。病人曾自服烈性丸药大吐大下,这类药"只能下大便,不能清肠热",所以大便虽溏而腹满烦郁不除;吐伤胸阳,则胸痛而温温欲吐。他又指出,温温欲吐、胸中痛虽貌似柴胡证,但"欲吐究竟不等于喜呕",何况大便溏一症柴胡证不当有——正是凭"微溏"二字断其非柴胡证,再由问诊追出吐下的来历。(据公开讲座资料整理)
胡希恕 讲第125条时把它定位为"血与水之辨":小便不利,则少腹硬为水;小便自利而如狂,才是瘀血确证。他特别提醒,瘀血证最容易影响脑系,临床不少特殊的头痛、癫狂以至癫痫与瘀血有关;鉴别一错,"要是蓄水证当瘀血证来治,那就坏了"。讲第127条,他引《金匮》"病人饮水多,心下有留饮,甚者则悸,微者短气",说明胃停水与膀胱蓄水是两条线:胃中停水则心下悸,膀胱蓄水则少腹里急。对第123条与124条,他主要着眼于"极吐下"病史对解释诸证的意义,以及发狂较如狂病位更深一层。(据公开讲座资料整理)
刘渡舟 将124、125两条贯通作解:太阳之邪随经入腑,可形成蓄水、蓄血两类病变,蓄水者小便不利,蓄血者小便自利;蓄血又有轻重,热重于瘀者病浅,瘀重于热者少腹硬满而发狂,病深。论125条的身黄,他指出湿热发黄"其色黄而鲜明如橘子之色",瘀血发黄则"其色黄而晦暗不泽",并以柯韵伯说解"如狂"之"如"为助语辞,"谛"即证据确凿之意。讲126条,他给蓄血三方证分了档:热重于瘀者属桃核承气汤证,瘀重于热者属抵当汤证,"瘀热皆轻者是抵当丸证"。讲127条,他把太阳蓄水的来路归为二端:或热入影响膀胱气化,或病中饮水过多、气化不及。(据公开讲座资料整理)
陈亦人 的着力点在方法自觉。论126条"不可余药",他比较连滓同服与不可更用他药两说而取后者,认为旧注多出于附会;论127条,他提醒前三条以小便自利辨蓄血"仅是一般如此",蓄水证同样可以小便利,故仲景紧接蓄血之后列出蓄水的小便利与不利之异,正是示人鉴别指征不可绝对化。对123条,他也突出询问既往治法对辨证的意义;对124条,则强调先以小便自利排除蓄水,再结合腹诊确证蓄血的推理次第。(据公开讲座资料整理)
郝万山 讲稿中辑录了历代对蓄血部位的不同说法——血蓄膀胱、血蓄回肠、血蓄胞宫、血蓄下焦脉络——提示"热结膀胱"当活看,病总在血分脉络;对126条"不可余药",讲稿亦并列两解,与陈亦人所考相呼应。(据公开讲座资料整理)
第128条以问答提出结胸的按诊与脉象要点,本条诸家解读资料整理中,后续补充。
免责声明:本站内容为中医经典学习资料整理,仅供学习与交流使用,不构成任何诊断或治疗建议,亦不涉及任何药品的推荐与销售。如有身体不适,请及时前往正规医疗机构就诊。