伤寒论第129-133条精读：脏结之难治与结胸之攻禁

原文

【129】何为脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白苔滑者，难治。

【130】脏结无阳证，不往来寒热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。

【131】病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸。

【132】结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。

【133】结胸证悉具，烦躁者亦死。

白话导读

上条刚问过"病有结胸，有藏结"，第129条就正面回答"何为脏结"。脏结与结胸外表相似——都有心下硬满疼痛、按之拒按——内里却是两路：结胸属阳属实属热，脏结属阴属虚属寒。所以脏结"饮食如故"，是胃中无实邪壅滞，能照常进食；"时时下利"，是脾阳不运；脉"小细沉紧"，是正虚而寒凝；"舌上白苔滑"，是阳气衰而寒湿不化。邪结非攻不去，脏虚又不可攻，两难并峙，所以断为"难治"。第130条再补一笔：不发热恶寒、不往来寒热、其人反静——三阳证一概俱无，纯阴无阳，故明诫"不可攻"。

第131条回头交代结胸与痞证的成因：病发于阳（太阳表证）而误下，邪热内陷与痰水相结则成结胸，条文自注"所以成结胸者，以下之太早故也"；病发于阴（里虚证）而误下，伤及脾胃则成痞。此处"痞"字历代注家理解不一，读时宜与下文痞证诸条前后互参。条末"项亦强，如柔痓状"，是结胸邪结偏上、牵引项部的表现，仲景示以大陷胸丸缓图之。

第132、133两条连起来读，说的是分寸二字：结胸该攻，但若脉浮大——浮为表邪未尽，大为里结不实——便是"下之太早"，误攻则死；反过来，结胸证悉具而当断不断，拖到烦躁并见，同样预后凶险。不该下而下，与该下而不下，代价一样。

辨证要点

诸家解读综述

李克绍 对结胸与脏结的分野有一个总括：结胸是热与水互结的实证，按之必痛甚至痛不可近，多大便秘结、舌燥口渴、脉寸浮关沉而有力；脏结则是泛指内脏因虚寒而气血凝滞的病变，虽也硬满疼痛，但多时时下利、苔白滑润、关脉小细沉紧。至于"饮食如故"，他解为与结胸对比而言——脏结病人素来食欲不佳，病后所进与平素差不多，并非饮食正常。他还辨析"难治"二字：这是对全部脏结证并与结胸对比而言的判断，不是单指"舌上白苔滑"，因为脏结属虚属寒，舌苔本多白滑。（据公开讲座资料整理）

胡希恕 讲第130条极干脆：脏结"全是阴证"；"不往来寒热"要活看，是只有寒而无热；"其人反静"，因为"静者为阴，动者为阳"；苔滑是多湿之象，故不可攻——脏结之所以难治，病根就在不可攻。讲第132条，他指出脉浮为尚有表证，大为结得不实，浮大并见便不可下，可见结胸也忌下之太早。讲第133条，他说结胸证悉具而医者迟疑不决，待其烦躁并见便很危险——烦只是热，躁才是乱。他又补了一句临床见识：结胸并非皆由误下，宿有水饮之人邪传于里，也可自发。（据公开讲座资料整理）

刘渡舟 于第130条把排除法的思路讲得清楚：无发热恶寒，排除太阳；不往来寒热，排除少阳；其人反静而无烦躁，排除阳明——三阳俱无，可知病不在腑而在脏。上条言"难治"、本条言"不可攻"，正因邪实而又不可攻，故为难治。对132、133两条，他将前后连读，指出一是失于孟浪、下之过早，一是失于审慎、当下不下，误治与失治的后果同样不良。（据公开讲座资料整理）

陈亦人 论第130条，强调"无阳证"指没有发热口渴等里热证候与寒热往来等少阳证候；其人反静，是正阳不振、无力与邪抗争；舌上苔滑更是阳气大虚的确据——纵有结胸那样的硬满，也决不可攻下。他还批评旧注借"丹田有热、胸中有寒"解苔滑，认为以经解经、不符实际。论129条，他主张与128条连读：脏结"如结胸状"而邪结在脏、胃中无病，故饮食如常。对132、133两条，他从浮大脉之虚实两候与烦躁见于初病、久病的不同意义着眼，示人察正邪之力以断预后。（据公开讲座资料整理）

郝万山 讲稿于第131条归纳注家对"病发于阳""病发于阴"的几种主要解释：或以太阳表证与里虚证作解，或从风伤卫、寒伤营的营卫角度着眼，或强调表里之分；于第132条则并列"脉浮大"的三种读法——表邪未尽、正气已虚乃至虚阳外脱之无根之脉、二者兼而有之。（据公开讲座资料整理）

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