伤寒论第154-159条精读：痞证与诸泻心汤

原文

【154】心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

【155】心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

【156】本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。十九。一方云，忍之一日乃愈。

【157】伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫 [y ]食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。

【158】伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。

【159】伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。赤石脂禹余粮汤。

白话导读

太阳病下篇的这几条，是"心下痞"证治最集中的地方。同样是胃脘部堵闷不舒，仲景笔下的痞却有好几副面孔：有属热的，有兼阳虚的，有因水饮的，有夹水气食滞的，还有胃虚气逆、下焦滑脱的。六条合读，最能体会什么叫"同症异治"。

第154条立热痞之纲：心下痞而按之柔软，不硬不痛，说明里面并无有形实邪结聚；关脉属中焦，关上见浮，提示热邪痞结于胃脘。第155条在此基础上多出"恶寒汗出"，卫阳不足之象已显，故清热之外更须护阳，是寒热并用的一路。第156条则是一个重要提醒：痞不见得都从痞上治——渴而口燥烦、小便不利，是水停下焦、津不上承所致，仲景以五苓散主之，水气一行，痞塞自开。

第157、158两条转入胃虚夹水饮食滞的泻心汤证。干噫食臭、胁下有水气、腹中雷鸣下利，是生姜泻心汤证的画面；下利日数十行、谷不化、干呕心烦不得安，则是甘草泻心汤证。仲景在158条末尾亲自作注："此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也"——把误下伤胃、虚气壅塞的病机一语道破。第159条更是一段精彩的误治复盘：下利不止，服泻心汤痞解而利停，再用他药攻下则利又不止，换用理中反而利得更凶。仲景层层辨析，指出此利在下焦、滑脱不收，若固涩仍不止，还有分利小便一法，可谓步步设防、随证而转。

辨证要点

痞证与结胸的鉴别是一条主线：痞是但满不痛、按之濡软；结胸则心下痛、按之石硬。同名为痞，还须凭兼症分型：

诸家解读综述

胡希恕 对这几条的讲解，处处以虚实与病位为枢纽。他强调痞证按之濡软，正说明胃中并无结实、热结亦浅，这与结胸的痞硬疼痛恰成对照；又特别指出，痞未必皆由热结，水饮内停、小便不利同样可以造成心下痞，此时治水即是治痞，光盯着"痞"字用药是不行的。讲生姜泻心汤证时他提醒读者：胃中不和、干噫食臭这一组症状，往往不是发汗新造成的，患者平日胃气就不强健，大病之后才显现出来；甘草泻心汤条仲景自注病机，正点明误下伤胃、客气上逆的道理；到159条，他把误治后的下利分作中焦、下焦两层——中焦者健运可复，下焦者滑脱不收，若固涩仍不止，则属水谷不别，当利其小便，层次井然。

刘渡舟 把154条当作《伤寒论》"善抓主证"的范例来讲：仅凭一证一脉便处方用药，正是仲景辨证的高度凝练。他着重发挥了腹诊的意义——按之自濡，说明没有实邪结聚，由此可与心下痛、按之石硬的结胸证以及腹满痛的阳明腑实划清界限。对155条，他突出卫阳虚衰的层次：恶寒在前、汗出在后，重点不在表而在阳虚不固，故组方思路上温阳与清热各有分司、并行不悖，是寒热并用之法的典型。

郝万山 在讲稿中归纳了两个历来聚讼的争点。其一，154条的方药组成，有据《千金翼方》注文与《金匮要略》泻心汤主张芩连并用者，也有认为关上独浮、病偏上焦而只取大黄黄连二味者，两说至今并存；其二，155条的恶寒汗出，或解作表阳虚衰、卫外不固，或解作表邪未尽，前一种意见占主导——卫阳不固、亡阳在即，故须在清热消痞之外佐以温药扶阳。

陈亦人 详析154条病机：热邪内陷而胃气壅滞，纯是气分之滞，故按之柔软、不硬不痛，与大结胸证的心下痞硬疼痛、水饮结聚的痞硬满痛都不难鉴别；关脉相应而浮，是邪热壅聚胃脘的反映。他还引述注家旧说——钱潢谓此方"非泻心脏之火，是泻心下之痞"，喻嘉言亦有"泻脾胃之湿热，非泻心也"之论——认为清热泄痞则心火随之而降，诸说可以互参。论155条，他同样归结为寒热夹杂：单用苦寒则阳气愈伤，单用辛温则痞满更甚，两法并投而各奏其功，并对历代注家阐发本方配伍的文字逐一点评。

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