伤寒论第233-238条精读：导、汗、下诸法之宜忌

原文

【233】阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

【234】阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

【235】阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。

【236】阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

【237】阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

【238】阳明病，下之，心中懊憹而烦；胃中有燥屎者，可攻；腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

白话导读

这六条连读，讲的是阳明病治疗中的"分寸"二字。阳明以里热实证为主，攻下是正法，但仲景处处提醒：大便硬不等于可攻。第233条的大便硬，起于阳明病自汗出、又经发汗，加之小便自利，津液由汗与小便两路流失，胃肠失于濡润，条文称之为"津液内竭"。津竭之硬与热结之硬病机迥异，故条文明言"虽硬不可攻之"，须待病人自欲大便，再以蜜煎导一类通导之法因势利导——同是大便硬，治法已全然不同。

第234、235条把镜头拉回体表。两条虽冠以"阳明病"三字，但脉迟、汗出多、微恶寒，是表邪未尽；脉浮、无汗而喘，更是表实之征。表未解则当先解表：有汗而脉迟弱者，宜桂枝汤；无汗脉浮而喘者，宜麻黄汤。这正是贯穿全书"先表后里"的定法——里实未成而径攻其里，表邪必随之内陷。

第236条转向发黄。发热汗出，热有出路，故"不能发黄"；若但头汗出、剂颈而还，小便不利又渴引水浆，热不得外越，湿不得下泄，瘀热在里，"身必发黄"，仲景以茵陈蒿汤主之。第237条则从便色与记性上识瘀血：其人喜忘，屎虽硬而大便反易、其色必黑，条文自注"本有久瘀血"，仲景以抵当汤下之。

第238条又回到攻下的门槛：阳明病下之后，心中懊憹而烦，此时须辨燥屎之有无——确知胃中有燥屎者可攻；若仅腹微满、初头硬后必溏，则实结未成，"不可攻之"。六条合观：或导、或汗、或下，法门虽多，全在一个"辨"字。

辨证要点

诸家解读综述

胡希恕 讲第234条，先从脉入手：脉迟在仲景书里是不足之脉，主津液不足、阴血少，汗出多又进一步耗津；但只要微恶寒、表未解，就仍当先解表，这是"定法"。他还指出，235条与之对举——一为太阳中风转属阳明，一为太阳伤寒转属阳明，合而可见"太阳阳明"的来路：有汗脉弱宜桂枝汤，无汗脉实宜麻黄汤，界限分明。（据公开讲座资料整理）

胡希恕 又特别提醒，这类条文冠以"阳明病"三字而里实未必已成，读时要着眼于证候实质，不能被篇首三字牵住。至于233条导法、236条茵陈蒿汤证、237条抵当汤证与238条大承气汤的攻下之辨，他在讲座中亦逐条有说，本篇综述不再展开。（据公开讲座资料整理）

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