伤寒论第273-280条精读：太阴病篇纲领——腹满吐利、温禁与脾家虚实
原文
【273】太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。
【274】太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。
【275】太阴病欲解时，从亥至丑上。
【276】太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。
【277】自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。
【278】伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。
【279】本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
【280】太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。
白话导读
三阴病自太阴始。如果说三阳病是正气尚盛的抗邪反应，三阴病则已转入正气虚衰的阶段，太阴正是里虚寒的起点。提纲一条把病位病性交代得干净利落：腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。腹满是虚满，吐与食不下缘于胃弱有饮，自利越来越重是胃肠机能沉衰、失于收摄，时腹自痛则由寒湿内停。通篇是一派虚寒气象。仲景随即警告：若把这种虚满误认作阳明胃家实而妄行攻下，必致胸下结硬——虚上加虚，变证立至。
太阴病的辨证眼目落在"渴"与"不渴"上。自利而不渴，说明里无热邪，是脏有寒，仲景示人以"当温之"一个方向，只笼统说"宜服四逆辈"，把理中、四逆一类温剂归摄其中；具体取哪一张方，还得落到方证上细辨。一个"辈"字，很能见出仲景立法为先、方随证转的态度。
随后几条围绕"愈"字展开：太阴中风四肢烦疼而脉阳微阴涩且长者，表邪已衰而胃气渐复，为欲愈；伤寒脉浮缓、手足自温，是"系在太阴"，若小便自利则不发黄；至七八日暴烦下利日十余行，反是脾家实、腐秽当去——脾胃之气恢复，把积滞的秽浊之物自然排出的佳兆，下利必自止。
最后两条最见仲景的鉴别功夫。太阳病误下而腹满时痛，条文明言"属太阴也"，细究却非真太阴：彼为虚满虚痛而自利益甚，此为实满实痛而无下利。仲景以桂枝加芍药汤主之，大实痛者以桂枝加大黄汤主之。280条再补一笔：太阴为病脉弱、其人续自便利，即使证候上有可用大黄芍药的迹象，也宜减之——胃气弱者易动，苦寒之品不可轻投。两条合观，正是教人不可凭片面证候下结论。
辨证要点
| 鉴别点 | 太阴病腹满时痛（273条） | 误下后腹满时痛（279条） |
|---|---|---|
| 腹满性质 | 虚满（胃虚有饮） | 实满（误下引邪入里） |
| 疼痛 | 时腹自痛，绵绵时作 | 大实痛者痛势较剧 |
| 下利 | 自利益甚 | 无下利 |
| 脉象 | 脉弱 | 条文未言脉弱 |
| 禁忌 | 禁下，误下必胸下结硬 | 胃气弱、续自便利者仍当慎用苦寒（280条） |
诸家解读综述
胡希恕 指出太阴病就是里阴证：同在里位，热实于里为阳明，虚寒在里为太阴，两相对照而立名。提纲诸证他都从胃虚停饮作解——腹满是虚满，胃虚则客热邪气归之故满；里停水饮故吐、食不下，即今人所谓脾虚有湿、不爱吃东西。"自利益甚"重在"自"字：不是药物所致，而是本身虚衰、失于收摄的自下利，且越来越重。时腹自痛由寒水刺激胃肠而来，刺激轻时可暂不痛，他还提醒与第239条绕脐痛发作有时相鉴别。虚寒在里，以下为禁，误认腹满为胃家实而下之则胸下结硬。论及277条，他视之为全篇眼目：渴与不渴是辨寒热的主要证候，自下利而口中和、不渴，纯是里虚有寒，只有温之一法；"宜服四逆辈"的"辈"字统摄理中、四逆、通脉四逆、附子汤、真武汤等一类方，示人六经八纲辨罢，最终还须落到方证上因证而施。（据公开讲座资料整理）
胡希恕 又释274条的脉法："阳微"是浮取见微，外邪已衰之象；"阴涩"主血少，是转属太阴下利丧失津液所致；但脉不短而长，说明胃气有恢复的倾向——表邪既微，里气欲复，故断为欲愈。至于275条欲解时，他直言信不得，认为从亥至丑是古人按五行推算的照例文字，不一定准确。276条他则认为冠以"太阴病"实另有所指：此非真太阴，而是就下利兼表之证立说，与太阳阳明合病下利对照着看，虚实分明——真正太阴虚寒下利虽有表证，也只能救里；下利而脉浮、显现桂枝汤证者，说明病尚有表解之机，这一层对照在辨证上很有用。278条他由"正邪交争"发挥：证候反应从来是疾病与人体抗病机制交互作用的表现，太阳病正邪相争于表欲求汗解，少阳退居半表半里借诸脏器官能祛邪，皆是此理；"脾家实，腐秽当去"正是胃气亢盛后机体自然驱邪外出的佳象，可与那条暴烦下利互参。（据公开讲座资料整理）
胡希恕 特别点出279条"属太阴也"三字有语病，其实教人鉴别：若真是太阴病，还能用大黄吗？太阴明禁下，"若下之，必胸下结硬"。此处的腹满是实满，痛是实痛，只是外在证候与太阴类似，方以桂枝汤为底，加芍药以治腹满挛痛，大实痛者再加大黄。280条紧随其后，正是怕人见到腹满时痛便贸然投苦寒——真太阴脉必弱，其人续自便利，胃气弱而易动，芍药、大黄一入便有下利不止之虞，"宜减之"实是不要用。两条对看，正见他反复强调的临床思维：不要以片面证候就下结论，非全面看问题不可。（据公开讲座资料整理）
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