伤寒论第311-316条精读：少阴咽痛四方与白通真武之辨

原文

【311】少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤，不瘥，与桔梗汤。

【312】少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。

【313】少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。

【314】少阴病，下利，白通汤主之。

【315】少阴病，下利脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者，死；微续者，生。白通加猪胆汁汤。

【316】少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。

白话导读

少阴病篇后段先列咽痛三条，再论白通、真武两方证。

311条："少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤，不瘥，与桔梗汤。"咽痛列于少阴篇自有深意：咽痛之病多火热上郁，最忌作表证而辛温发汗；仲景设甘草汤、桔梗汤轻重两档，一味甘草清热解毒，服之不瘥再加桔梗开泄利咽，方简而意深。

312条病重一层："咽中伤，生疮，不能语言，声不出者"，咽喉溃破、声哑难出，仲景以苦酒汤主之，方以半夏为主，合蛋清、苦酒（即醋）而成。313条"咽中痛"——注意与"咽痛"一字之差：咽中痛是整个咽喉肿痛，肿盛而痰涎缠绕，最为凶险；其证兼有外邪，故以半夏散及汤主之，解外与利咽并行。

314、315条白通汤证主少阴下利：少阴病而见下利，与太阳阳明合病下利同一机转——表证未罢而里有下利，是正气尚欲外解之机。白通汤以葱白配干姜、附子，辛温解外而温里亢奋机能。315条则见险局：服白通汤后利不止、厥逆无脉、干呕而烦，病至厥逆无脉已是极期；预后全在脉之来复——"脉暴出者死，微续者生"。暴出是无根之阳一时外散，微续是胃气渐复之兆，一出一续，生死立判。

316条真武汤证是少阴水气之治："二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利，此为有水气。"少阴病二三日不愈，病根在小便不利、里停水气——水不去则表不解；至四五日邪传于里，则腹痛下利、四肢沉重疼痛，或咳、或呕、或小便利，皆水气变动之或然证。仲景以真武汤主之，温阳化气以行水。

辨证要点：咽痛三方轻重

诸家解读综述

胡希恕 认为咽痛诸条列于少阴篇大有用意：咽痛之病初起常兼外感而发热怕冷，最易被当作表证发汗，而咽痛重者忌汗，故仲景将其置于少阴篇以避发汗之嫌；按理说咽痛属孔窍之病应归少阳，可视作少阴病内传少阳所致，这样理解便与前后文相合。他辨析轻重层次：一般咽痛指一侧局部红肿之痛，如扁桃腺发炎之类；轻者仲景设一味甘草汤，生甘草本有解热解毒止痛之功；不瘥、肿势较重者加桔梗，桔梗之利咽在于开提。312条咽中伤生疮、不能语言，是咽喉溃破、疼痛剧烈之重证，半夏主下气治咽痛，佐以蛋清、苦酒。313条咽中痛则是全咽喉肿痛，古人谓之缠喉风一类，凶险非常；此证兼有外邪，故以桂枝甘草汤为基础解外，重用半夏以消肿痛，并举《神农本草经》桂枝治喉痹为据，说明桂枝亦能止此等痛。（据公开讲座资料整理）

胡希恕 解314条从方证对照入手：少阴病下利而用白通汤，与太阳阳明合病下利之葛根汤证同一机转——病兼表证而现下利，说明病尚有表解之机；不过前者属虚属阴，后者属实属阳，虚实之别不可混。白通汤以葱白为主，葱白辛温发汗，配干姜、附子温中亢奋机能，治阴证兼表之利，与麻黄附子甘草汤之属同一法门。315条他则直陈异议：历来注家以病太寒、热药入而拒格不受来解释加猪胆汁，他早年亦信此说，后来细审条文，认为"下利脉微者与白通汤"一句本有问题——下利而脉微者，未必当遽与白通汤；服后利不止、厥逆无脉、干呕而烦，正是坏病之象；且预后系于"脉暴出者死，微续者生"，生死攸关，足见此证之重，绝非轻描淡写的"格拒"二字所能了。（据公开讲座资料整理）

胡希恕 解316条抓住"小便不利"四个字：少阴病二三日不已，根子就在里停水气——不兼祛水则表不解，此理与太阳篇28条服桂枝汤或下之而病不解、须利小便方解者如出一辙。至四五日传里，水邪下注则腹痛自利，泛滥于外则四肢沉重疼痛，或咳、或呕皆是水气之或然证。他还提出校勘之见：条中"或下利"与上文"自下利"语意重复，当作"或不下利"方与文意相符。全条病机前后一贯，正见仲景书本无前后矛盾处。（据公开讲座资料整理）

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