伤寒论第317-322条精读：少阴病篇的通脉、解郁与三急下

原文

【317】少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。

【318】少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。

【319】少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。

【320】少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤。

【321】少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。

【322】少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。

白话导读

这六条同在少阴病篇，却没有一条是"标准"的少阴病提纲证候，倒像一堂变法课。第317条是全篇有名的危重证：下利清谷、手足厥逆、脉微欲绝，一望便知里寒已到极点；偏偏"身反不恶寒，其人面色赤"——内有沉寒，仅存的一点阳气被格拒于外，故外表反见"热"象。这种里真寒、外假热的局面，比单纯的虚寒凶险得多，所以仲景以"通脉"名其方，意在挽回欲绝之脉。

第318、319两条更耐人寻味。四逆散证虽名"四逆"，其肢冷程度轻，且伴有一串或然证：咳、悸、小便不利、腹中痛、泄利下重——这是气机郁滞、阳气被遏而不能布达四末，与少阴阳衰的寒厥貌合神离。猪苓汤证的咳、呕、渴、心烦不得眠，则是水饮与热相搏、津气不化之象，与虚寒更不相干。两条摆在少阴篇里，等于提醒读者：见到"四逆""下利"的字样，先别急着断为虚寒。

第320至322条，即著名的"少阴三急下"。少阴病津液血分本自不足，底子极薄，一旦邪热转入阳明、燥结内成，津液顷刻可竭。口燥咽干、自利清水色纯青而心下必痛、腹胀不大便，都是燥实已成、阴液告急的信号，所以条文连用"急下"字样——攻下的是燥结，抢救的是津液。第321条作"可下之"，与前后两条"急下之"的文例略有出入，历代多有议论，主旨则一贯。

辨证要点

诸家解读综述

胡希恕 指出第319条下利、咳、呕、渴而心烦不得眠，是水谷不别、水饮夹热之象，本与少阴病不相干，他甚至怀疑此条编次有误。他强调猪苓汤与五苓散的区别：五苓散以桂枝汤为基础，常兼表不解、气上冲；猪苓汤则纯属利尿祛热之剂，用于水停下焦而兼有热象者。（据公开讲座资料整理）

胡希恕 论第322条时说，这是少阴病转属阳明之候：腹胀、不大便已六七日，里实判然可见；正因为病从少阴而来，津液本虚，传阳明后化热燥结格外迅速，故不可等闲视之，急下去其结热，病可望速治。他提醒，若单看腹胀不大便，本不至此，这几条是少阴篇里的特殊情形。（据公开讲座资料整理）

至于通脉四逆汤证"里寒外热"的机理、四逆散的方义归属，以及第320、321两条急下证的具体辨析，胡希恕在讲座中另有成段的展开讲解。（据公开讲座资料整理）

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